Медстрахування

Медицина у Сполучених Штатах коштує чимало грошей, тому наявність медичної страховки дуже критична. Отже, після прибуття до Сполучених Штатів має сенс отримати медичну страховку якомога скоріше. Нижче наведено доступні українцям варіанти медичного страхування.

Безкоштовне медичне страхування для незаможних

Medicaid для українців, допущених по паролю до 30 вересня 2023

Українці за гуманітарним паролем до 30 вересня 2023 р., які не мають доходу або дуже низький дохід, мають право на безкоштовну державну медичну страховку. Більшість незаможних українців на гуманітарному паролі мають право на безкоштовну медичну страховку для незаможних резидентів Medicaid. Деякі штати надають страховку Medicaid лише певним уразливим категоріям, наприклад дітям, батькам неповнолітніх дітей, вагітним, літнім людям чи інвалідам:

• Алабама
• Флорида
• Джорджія
• Канзас
• Міссісіпі
• Південна Кароліна
• Теннессі
• Техас
• Вайомінг

Якщо ви живете в одному з цих штатів, не маєте права на Medicaid, але не маєте доходу або маєте низький дохід, ви можете отримати страховку Refugee Medical Assistance (RMA) доступну для біженців або людей з гуманітарним паролем, які не мають права на Medicaid. Вона надає таке ж або подібне покриття, як і Medicaid, але тільки протягом перших 12 місяців після прибуття.

Medicaid для українців, допущених по паролю після 30 вересня 2023, а також інших українців, що знаходяться легально

Українці за гуманітарним паролем після 30 вересня 2023 р., а також інші українці, що знаходяться легально (наприклад, ті, хто приїхав по візі та отримав TPS), як правило не кваліфікуються на Medicaid, окрім вагітних жінок та дітей у деяких штатах. Певні штати надають безкоштовну медичну страховку, схожу на Medicaid, незаможним легальним мігрантам з бюджету штату. Нижче наведено таблицю з інформацією по кожномі штату щодо надання безкоштовного медичного страхування для тих, хто прибув за паролем, та інших легальних мігрантів:

• Безкоштовне медичне страхування, доступне для прибулих за U4U та інших законно проживаючих іммігрантів з низьким рівнем доходу

Туристи на туристичній візі на кваліфікуються на урядові та приватні страхові плани через те, що вони не є резидентами Сполучених Штатів. Туристи мають купляти міжнародну туристичну медичну страховку.

Як подати заявку на Medicaid

На Medicaid або RMA можна податись у будь-який час. Просто загугліть “Apply for Medicaid in my state” або зайдіть на сайт Medicaid.gov щоб знайти агенцію, яка допоможе вам це зробити у вашому штаті. Це можна зробити онлайн.

Якщо ви не кваліфікуєтесь на Medicaid, але кваліфікуєтесь на RMA, можна податись на RMA через найближче агентство допомоги біженцям (його можна знайти на сайті ORR або загугливши “refugee service providers in my state.”)

Поріг доходу для Medicaid

Верхній поріг доходу для Medicaid дещо різниться від штату до штату. У більшості штатів він становить 138% від федеральної межі бідності для дорослих і дещо вищий для дітей. У деяких штатах ці пороги ще нижче.

• Поріг доходу на Medicaid у кожному штаті

Якщо ви або члени вашої родини отримують Medicaid, ви повинні повідомляти про всі зміни рівню вашого доходу агенцію, що вам видало Medicaid. Як тільки ваш доход перетне поріг Medicaid у вашому штаті, дію вашого Medicaid буде припинено, і вам потрібно буде купляти приватну медичну страховку.

Покриття Medicaid

Страховка Medicaid покриває всі необхідні медичні послуги, включаючи заплановані відвідування лікарів, швидку допомогу, невідкладну медичну допомогу, лікування хронічних захворювань, процедури діагностики, операції та госпіталізацію, пологи та рецептурні медичні препарати. Всі ці послуги покриваються на 100% і безкоштовні для вас. Покриття стоматології та офтальмології залежить від конкретного штату.

Під час оформлення Medicaid можна запросити ретроактивне покриття медичних послуг за три попередні місяці.

Плани медичного обслуговування Medicaid

Медичні послуги за страховкою Medicaid надаються приватними страховими компаніями. Як правило, це ті ж самі компанії, що продають приватні страхові плани. Саме тому після ухвали вашої заяви на Medicaid, вам треба додаткого зареєструватись та обрати конкретний план медичного обслуговування. Якщо у вашому окрузі доступні декілька медичних планів Medicaid – у вас буде можливість обрати один з них. Якщо ж в наявності тільки один план – ви будете автоматично прикріплені до нього. Після того, як ви зареєструєтесь в обраному медичному плані, поштою ви отримаєте картку цього плану із вашим номером страхового полісу (member ID). Надалі, користуючись веб-сайтом цього плану, ви зможете знайти собі лікаря/клініку, замовити необхідні медичні послуги і т. ін.

Вимоги щодо PCP

Медичні плани Medicaid часто вимагають від вас призначення primary care physician (PCP) – сімейного лікаря або педіатра для дітей, до якого ви будете звертатись із медичними проблемами у першу чергу. Для звернення до вузькопрофільного спеціаліста або для запису на медичні процедури - вам необхідне направлення від вашого PCP. Якщо ваш план вимагає направлення від PCP, будь ласка, переконайтеся в тому, що PCP, якого ви хочете обрати, знаходиться недалеко, і до нього можна швидко потрапити на прийом.

Emergency Medicaid

Кожен житель Сполучених Штатів, чий дохід нижчий від порогу Medicaid для їхнього штату, має право на Emergency Medicaid – медичну страховку на надзвичайні випадки, як то раптове критичне погіршення стану здоровʼя, госпіталізація або внепланове хірургічне втручання. Emergency Medicaid також покриває пологи.

Emergency Medicaid немає жодних обмежень щодо імміграційного статусу, вона доступна навіть нелегальним мігрантам. Єдина вимога – це бути мешканцем Сполучених Штатів (тобто саме проживати на території США, а не бути туристом), а також мати низький рівень доходів відповідно до загальних вимог Medicaid. Якщо ви задовольняєте цим вимогам та вимушені звернутись по допомогу до emergency room або госпіталізовані, не маючи медичного страхування, – безпосередньо в госпіталі просіть заповнити заяву на Emergency Medicaid, щоб він покрив ваше лікування. Ви також будь-якої миті можете податись на Emergency Medicaid через місцевий офіс соціальної служби після виписки.

Приватні страхові плани

Якщо ваш імміграційний статус або дохід не дозволяє вам податись на Medicaid, ви можете придбати приватний медичний страховий план. Придбати приватний медичний страховий план на ринку медичного страхування можуть люди з гуманітарним паролем, TPS, а також ті, що очікують на притулок та отримали дозвіл на роботу EAD.

Усі плани медичного страхування, що продаються на офіційному державному сайті медичного страхування, покривають стандартний перелік послуг, необхідний законом, а саме амбулаторне обслуговування (послуги в поліклініках), послуги швидкої допомоги, госпіталізацію, психічне здоров'я та лікування залежностей, рецептурні ліки, послуги та пристрої реабілітації , лабораторні аналізи, профілактичні та оздоровчі послуги, лікування хронічних захворювань, вагітність, материнство та педіатрію, включаючи стоматологію та зір для дітей.

Вартість приватних страхових планів

Вартість приватної медичної страховки може складати від нуля до декількох тисяч доларів на місяць, в залежності від віку, розміру сімʼї, рівня доходів та обраного плану. Особи та сім'ї, чий дохід нижче 400% федерального рівня бідності отримують субсидії (знижки) на медичне страхування. Якщо ви мало заробляєте, зазвичай, ви можете придбати субсидований медичний план меньш, ніж за $100 на місяць. Страхування зору та стоматологічні плани для дорослих зазвичай купуються окремо, але вони не такі дорогі – $0-60 на місяць.

Періоди Open Enrollment та Special Enrollment

Зазвичай, Ви можете змінювати чи купляти новий медичний план лише протягом так званого періоду open enrollment – з 1 листопада по 15 січня. Тому дуже уважно обирайте медичний план, інакше ви “застрягнете” із ним, і будете змушені користуватись обраним планом до кінця року.

Є певні виключення щодо цього правила, коли обставини вашого життя впливають на ваше право на медичне страхування: наприклад, коли ви вперше прибуваєте в країну, отримуєте новий імміграційний статус, який дає вам право на медичну страховку, починаєте нову роботу, втрачаєте роботу, втрачаєте страховку Medicaid , змінюється ваш дохід, ви переїжджаєте в новий штат або у вас з'явиться дитина. Такі обставини відкривають для вас період special enrollment: ви можете придбати або змінити медичний страховий план протягом 60 днів до чи після такого випадку.

Як придбати медичний страховий план

Розпочніть із онлайн-ринку медичного страхування США, що доступний на сайті Healthcare.gov. У деяких штатів є свої локальні веб-ресурси для продажу медичних страхових планів. В такому випадку, як тільки в оберете свій штат на Healthcare.gov, вас буде автоматично перенаправлено на локальний веб-ресурс вашого штату.

Для купівлі приватного медичного страхового плану потрібно зареєструватись на Healthcare.gov або аналогічному сайті для вашого штату та відповісти на декілька питань щодо розміру сімʼї, рівня доходу та обставин. Вам буде запропоновано декілька планів медичного страхування. Якщо по результатах ваших відповідей вам положено субсидію, вартість страхових планів буде відповідно знижено.

• Як зареєструватися в плані медичного страхування на Healthcare.gov: Покрокова інструкція з картинками

Нижче наведено основну термінологію, яку треба розуміти для того, щоб обрати медичний план.

Providers та Members

Provider – це ваш лікар, клініка чи госпіталь: вони надають вам медичні послуги. Rx provider – це аптека. Rx означає “рецепт”. Страхові компанії часто називають аптеки терміном “Rx providers” через те, що вони надають вам рецептурні препарати.

Member – це ви, учасник страхового плану.

In-network та Out-of-network

Кожна страхова компанія укладає угоди із певними healthcare providers (лікарями та клініками, що надають медичні послуги) на більш вигідних для себе та клієнтів умовах. Такі провайдери називаються in-network (“у мережі”), і звернення до них зазвичай коштуватиме вам дешевше, аніж звернення до провайдера out-of-network (“поза мережею”), із яким у страхової не укладено жодних угод. Зі списком in-network провайдерів ви можете ознайомитись на веб-сайті вашої страхової компанії. По можливості, обирайте серед цих in-network провайдерів. Якщо ви вже під наглядом якогось конкретного лікаря, то перш ніж змінити страховий план, обовʼязково поцікавтесь, а чи буде ваш лікар in-network для нового страхового плану.

HMO, PPO та EPO

Приватні медичні плани бувають одного з наступних типів: HMO, PPO чи EPO.

HMO плани вимагають, щоб ви були прикріплені до сімейного лікаря (PCP), до якого ви звертаєтесь у першу чергу із будь-якою новою медичною проблемою. Ви не зможете потрапити на прийом безпосередньо до вузьконаправленого спеціаліста чи на медичні процедури: для того, щоб такі візити покрила страховка, вам спочатку потрібно буде звернутись до PCP та отримати направлення від нього. Крім того, із планом HMO ви повинні звертатись лише до лікарів in-network. Візити до лікарів out-of-network така страховка не покриває.

PPO плани трохи гнучкіші. Вам не обовʼязково бути прикріпленим до PCP, і ви можете записатись на прийом безпосередньо до спеціаліста. Також плани PPO зазвичай покривають певну частку вартості ваших відвідувань out-of-network провайдерів, але візити до лікарів in-network завжди вийдуть дешевше. Плани PPO приймає більша кількість лікарів, ніж плани HMO.

EPO плани – це дещо середнє поміж HMO та PPO. Як і плани HMO, вони покривають лише візити до in-network лікарів. Але вам не потрібно бути прикріпленим до PCP, і ви можете записатись на прийом одразу до спеціаліста, як у планах PPO.

Premium, Deductible, Co-Pay та Out-of-Pocket Maximum

Insurance Premium – це сума, яку ви сплачуєте за медичну страховку щомісяця. Як вже було сказано вище, в залежності від рівня ваших доходів, розміру сімʼї та плану, вона може складати від нуля до кількох тисяч доларів на місяць. Коли ви отримуєте медичне страхування через роботодавця, як правило, роботодавець покриває певну частку цієї суми.

Deductible – це сума (на рік), яку ви самостійно сплачуєте за медичні послуги із власної кишені перш, ніж їх розпочне покривати ваша страховка. Існують плани як із нульовим deductible, так і з deductible порядку $7,000/рік. У планів із високим deductible, як правило, дешевший insurance premium.

Co-Pay або Co-Insurance – це фіксована сума чи відсоток вартості медичних послуг, яку сплачуєте ви за кожну медичну процедуру, що покриває страховка. Наприклад, 10% co-insurance означає, що як тільки ви виплатили свій deductible, надалі за медичні послуги ви будете платити 10%, а інші 90% покриє страховка.

Страхова компанія періодично надсилатиме вам Explanation of Benefits – звіт про те, якими медичними послугами ви користувались, скільки вони коштували, скільки з них покрила страховка та скільки заплатили ви.

Out-of-Pocket Maximum (OOM) – це максимальна сума на рік, яку ви можете заплатити із власної кишені. Наприклад, якщо ваш OOM становить $4,500, це означає, що як тільки ви виплатили цю суму в якості deductible та co-pays впродовж року, надалі усі витрати до кінця року бере на себе страхова.

Наприклад, порівняємо два страхових плана:

План Kaiser – HMO, тобто вам доведеться обирати собі PCP та сплачувати $35 за візит до PCP та $65 за візит до спеціаліста. Ви можете звернутися лише до лікарів, що належать до мережі Kaiser. Якщо впродовж року ви заплатите $5,550 із власної кишені, подальші медичні послуги до кінця року будуть для вас безкоштовними.

План Anthem – PPO, тобто вам не потрібно обирати PCP. Ви зможете записуватись безпосередньо до спеціаліста, у тому числі до лікарів та спеціалістів out-of-network. Перші $1,700 (на рік) за медичні послуги ви сплатите із власної кишені. Після цього, ви сплачуватимете лише 15% вартості візитів до in-network лікарів та 50% - out-of-network. Як тільки ваші витрати впродовж року становитимуть $3,700 (out-of-pocket expenses), подальші медичні послуги до кінця року будуть для вас безкоштовними.