Медстрахування

Медицина у Сполучених Штатах коштує чимало грошей, тому наявність медичної страховки дуже критична. Отже, після прибуття до Сполучених Штатів має сенс отримати медичну страховку якомога скоріше. Нижче наведено доступні українцям варіанти медичного страхування.

Безкоштовне медичне страхування для незаможних

Право на Medicaid та RMA

Українці, що прибули до Сполучених Штатів за гуманітарним паролем (у тому числі за програмою Uniting for Ukraine) і не мають жодних доходів або мають дуже низькій дохід, мають право на безкоштовне медичне страхування, що фінансується за рахунок уряду.

Більшість малозабезпечених українців на гуманітарному паролі мають право на безкоштовну медичну страховку для малозабезпечених резидентів – Medicaid. Деякі штати обмежують право на отримання Medicaid тільки певними групами, такими як діти, вагітні, літні люди або інваліди:

• Алабама
• Флорида
• Джорджія
• Канзас
• Міссісіпі
• Північна Кароліна: може скасувати ліміти у 2023 році (реалізація розширення Medicaid залежить від прийняття бюджету на 2023-2024 фінансовий рік)
• Південна Кароліна
• Теннессі
• Техас
• Вісконсин
• Вайомінг

Якщо ви живете в одному з цих штатів, не маєте права на Medicaid, але не маєте доходу або маєте низький дохід, ви можете отримати страховку Refugee Medical Assistance (RMA), доступну для біженців або людей з гуманітарним паролем, які не мають права на Medicaid. Вона надає таке ж або подібне покриття, як і Medicaid, але тільки протягом перших 12 місяців після прибуття.

Верхній поріг доходу для Medicaid/RMA залежить від штату. У більшості штатів він становить 138% від федерального прожиткового мінімуму для дорослих і вище для дітей.

Покриття Medicaid

Страховка Medicaid покриває всі необхідні медичні послуги, включаючи заплановані відвідування лікарів, швидку допомогу, невідкладну медичну допомогу, лікування хронічних захворювань, процедури діагностики, операції та госпіталізацію, пологи та рецептурні медичні препарати. Всі ці послуги покриваються на 100% і безкоштовні для вас. Покриття стоматології та офтальмології залежить від конкретного штату.

Під час оформлення Medicaid можна запросити ретроактивне покриття медичних послуг за три попередні місяці.

Плани медичного обслуговування Medicaid

Медичні послуги за страховкою Medicaid надаються приватними страховими компаніями. Як правило, це ті ж самі компанії, що продають приватні страхові плани. Саме тому після ухвали вашої заяви на Medicaid, вам треба додаткого зареєструватись та обрати конкретний план медичного обслуговування. Якщо у вашому окрузі доступні декілька медичних планів Medicaid – у вас буде можливість обрати один з них. Якщо ж в наявності тільки один план – ви будете автоматично прикріплені до нього. Після того, як ви зареєструєтесь в обраному медичному плані, поштою ви отримаєте картку цього плану із вашим номером страхового полісу (member ID). Надалі, користуючись веб-сайтом цього плану, ви зможете знайти собі лікаря/клініку, замовити необхідні медичні послуги і т. ін.

Вимоги щодо PCP

Медичні плани Medicaid часто вимагають від вас призначення primary care physician (PCP) – сімейного лікаря або педіатра для дітей, до якого ви будете звертатись із медичними проблемами у першу чергу. Для звернення до вузькопрофільного спеціаліста або для запису на медичні процедури - вам необхідне направлення від вашого PCP. Якщо ваш план вимагає направлення від PCP, будь ласка, переконайтеся в тому, що PCP, якого ви хочете обрати, знаходиться недалеко, і до нього можна швидко потрапити на прийом.

Emergency Medicaid

Незаможні мешканці США мають право на Emergency Medicaid – медичну страховку на надзвичайні випадки, як то раптове критичне погіршення стану здоровʼя, госпіталізація або внепланове хірургічне втручання. Emergency Medicaid також покриває пологи.

Emergency Medicaid немає жодних обмежень щодо імміграційного статусу, вона доступна навіть нелегальним мігрантам. Єдина вимога – це бути мешканцем Сполучених Штатів (тобто саме проживати на території США, а не бути туристом), а також мати низький рівень доходів відповідно до загальних вимог Medicaid. Якщо ви задовольняєте цим вимогам та вимушені звернутись по допомогу до emergency room або госпіталізовані, не маючи медичного страхування, – безпосередньо в госпіталі просіть заповнити заяву на Emergency Medicaid, щоб він покрив ваше лікування.

Приватні страхові плани

Якщо рівень ваших доходів не дозволяє вам податись на Medicaid, ви можете придбати приватний медичний страховий план. Придбати приватний медичний страховий план на ринку медичного страхування можуть люди з гуманітарним паролем, TPS, а також ті, що очікують на притулок та отримали дозвіл на роботу EAD.

Вартість приватних страхових планів

Вартість приватної медичної страховки може складати від нуля до декількох тисяч доларів на місяць, в залежності від розміру сімʼї, рівня доходів та обраного плану. Більшість штатів надають субсидії на медичне страхування сімʼям із низьким рівнем доходу (але вищим за поріг Medicaid). Якщо ви мало заробляєте, зазвичай, ви можете придбати субсидований медичний план меньш, ніж за $100 на місяць.

Офтальмологічні та стоматологічні плани можуть бути придбані окремо, але вони не такі дорогі – $0-60 на місяць.

Періоди Open Enrollment та Special Enrollment

Зазвичай, Ви можете змінювати чи купляти новий медичний план лише протягом так званого періоду open enrollment – з 1 листопада по 15 січня. Тому дуже уважно обирайте медичний план, інакше ви “застрягнете” із ним, і будете змушені користуватись обраним планом до кінця року.

Є певні виключення щодо цього правила за зміною сімейних обставин: наприклад, набуття імміграційного статусу, початок роботи чи звільнення, втрата права на Medicaid, зміни рівня доходів, переїзд до іншого штату або народження дитини. Такі обставини відкривають для вас період special enrollment: ви можете придбати або змінити медичний страховий план протягом 60 днів до чи після такого випадку.

Як придбати медичний страховий план

Розпочніть із онлайн-ринку медичного страхування США, що доступний на сайті Healthcare.gov. У деяких штатів є свої локальні веб-ресурси для продажу медичних страхових планів. В такому випадку, як тільки в оберете свій штат на Healthcare.gov, вас буде автоматично перенаправлено на локальний веб-ресурс вашого штату.

Нижче наведено основну термінологію, яку треба розуміти для того, щоб обрати медичний план.

Providers та Members

Provider – це ваш лікар, клініка чи госпіталь: вони надають вам медичні послуги. Rx provider – це аптека. Rx означає “рецепт”. Страхові компанії часто називають аптеки терміном “Rx providers” через те, що вони надають вам рецептурні препарати.

Member – це ви, учасник страхового плану.

In-network та Out-of-network

Кожна страхова компанія укладає угоди із певними healthcare providers (лікарями та клініками, що надають медичні послуги) на більш вигідних для себе та клієнтів умовах. Такі провайдери називаються in-network (“у мережі”), і звернення до них зазвичай коштуватиме вам дешевше, аніж звернення до провайдера out-of-network (“поза мережею”), із яким у страхової не укладено жодних угод. Зі списком in-network провайдерів ви можете ознайомитись на веб-сайті вашої страхової компанії. По можливості, обирайте серед цих in-network провайдерів. Якщо ви вже під наглядом якогось конкретного лікаря, то перш ніж змінити страховий план, обовʼязково поцікавтесь, а чи буде ваш лікар in-network для нового страхового плану.

HMO, PPO та EPO

Приватні медичні плани бувають одного з наступних типів: HMO, PPO чи EPO.

HMO плани вимагають, щоб ви були прикріплені до сімейного лікаря (PCP), до якого ви звертаєтесь у першу чергу із будь-якою новою медичною проблемою. Ви не зможете потрапити на прийом безпосередньо до вузьконаправленого спеціаліста чи на медичні процедури: для того, щоб такі візити покрила страховка, вам спочатку потрібно буде звернутись до PCP та отримати направлення від нього. Крім того, із планом HMO ви повинні звертатись лише до лікарів in-network. Візити до лікарів out-of-network така страховка не покриває.

PPO плани трохи гнучкіші. Вам не обовʼязково бути прикріпленим до PCP, і ви можете записатись на прийом безпосередньо до спеціаліста. Також плани PPO зазвичай покривають певну частку вартості ваших відвідувань out-of-network провайдерів, але візити до лікарів in-network завжди вийдуть дешевше. Плани PPO приймає більша кількість лікарів, ніж плани HMO.

EPO плани – це дещо середнє поміж HMO та PPO. Як і плани HMO, вони покривають лише візити до in-network лікарів. Але вам не потрібно бути прикріпленим до PCP, і ви можете записатись на прийом одразу до спеціаліста, як у планах PPO.

Premium, Deductible, Co-Pay та Out-of-Pocket Maximum

Insurance Premium – це сума, яку ви сплачуєте за медичну страховку щомісяця. Як вже було сказано вище, в залежності від рівня ваших доходів, розміру сімʼї та плану, вона може складати від нуля до кількох тисяч доларів на місяць. Коли ви отримуєте медичне страхування через роботодавця, як правило, роботодавець покриває певну частку цієї суми.

Deductible – це сума (на рік), яку ви самостійно сплачуєте за медичні послуги із власної кишені перш, ніж їх розпочне покривати ваша страховка. Існують плани як із нульовим deductible, так і з deductible порядку $7,000/рік. У планів із високим deductible, як правило, дешевший insurance premium.

Co-Pay – це фіксована сума чи відсоток вартості медичних послуг, яку сплачуєте ви за кожну медичну процедуру, що покриває страховка. Наприклад, a 10% co-pay означає, що як тільки ви виплатили свій deductible, надалі за медичні послуги ви будете платити 10%, а інші 90% покриє страховка.

Страхова компанія періодично надсилатиме вам Explanation of Benefits – звіт про те, якими медичними послугами ви користувались, скільки вони коштували, скільки з них покрила страховка та скільки заплатили ви.

Out-of-Pocket Maximum (OOM) – це максимальна сума на рік, яку ви можете заплатити із власної кишені. Наприклад, якщо ваш OOM становить $4,500, це означає, що як тільки ви виплатили цю суму в якості deductible та co-pays впродовж року, надалі усі витрати до кінця року бере на себе страхова.

Наприклад, порівняємо два страхових плана:

План Kaiser – HMO, тобто вам доведеться обирати собі PCP та сплачувати $35 за візит до PCP та $65 за візит до спеціаліста. Ви можете звернутися лише до лікарів, що належать до мережі Kaiser. Якщо впродовж року ви заплатите $5,550 із власної кишені, подальші медичні послуги до кінця року будуть для вас безкоштовними.

План Anthem – PPO, тобто вам не потрібно обирати PCP. Ви зможете записуватись безпосередньо до спеціаліста, у тому числі до лікарів та спеціалістів out-of-network. Перші $1,700 (на рік) за медичні послуги ви сплатите із власної кишені. Після цього, ви сплачуватимете лише 15% вартості візитів до in-network лікарів та 50% - out-of-network. Як тільки ваші витрати впродовж року становитимуть $3,700 (out-of-pocket expenses), подальші медичні послуги до кінця року будуть для вас безкоштовними.